随着我国人口老龄化趋势的加剧，老年人的养老和医疗问题面临严峻挑战。传统“养儿防老”的家庭养老模式不再适应我国的国情，建立什么样的养老模式才能解决我国老年人的养老和医疗双重问题，成为国家和社会关注的重点和热点问题。

　　许多国家比我国更早进入老龄化社会，经过探索研究，形成了符合自己国家特色且比较成熟的养老模式，尤其在“医养结合”方面的实践有许多值得我国借鉴的地方。因此，需要结合我国的基本国情，借鉴国外经验，建设具有中国特色的“医养结合”养老模式。

　　 国外“医养结合”养老模式

　　1． 美国

　　美国从 20 世纪 40 年代进入老龄化社会开始，其养老采用的是高度市场化的商业保险照护体系。但随着老龄化的加剧，美国专业医疗型的养老机构难以维持，同时因为人们向往社区生活，因此美国便开始了以社区养老为主的养老模式。美国最主要的养老模式是老年人全包服务项目( Program of All Inclusive Care for the Elderly，PACE) 和老年人居家养老( Home and Community － Based Services for the Elderly，HCBS) 。

　　PACE 模式是美国政府为老年人提供全面医疗照顾，尤其是为体弱多病的老年人提供长期照顾的一个创新项目，在美国长期照料体系中最实用，适合失能程度较为严重、患有重大疾病的老年人。

　　而HCBS 模式是一种可以让老年人在家中享受到便捷生活和医疗照护服务的老年人长期照护制度，并且其在失能及半失能老年人的身体功能恢复上也有显著效果，适合较年轻的、失能程度较轻的老年人。主要特点是将长期照护作为一项产业，同时注重医护人员的作用。

　　美国居家养老资金主要来源于医疗保险，其他部分来源于个人储蓄、社会捐助和机构救助。并由资源中心在各州设立照护管理组织 ( Care Management Organization，CMO) ，负责管理照护补助资金的使用及长期照护服务，包括家庭照护、社区合居设施和机构照护等，提供不同的服务供参加者选择。　　

　　在提供服务方面，美国采用个案管理的方法，委托机构对需要全方位照护的老年人采取评估，根据现有的资源进行协调和整合，提供有针对性的服务。设有疗养院，对老年患者进行治疗，病情稳定后，对需要继续进行康复疗养的老年人入住疗养院进行疗养康复。在养老方面，推行集中性养老，建设有完备配套设施的大规模建筑，并且组织老年人开展活动。代表性的建筑就是“太阳城中心”。

　　2．日本

　　日本是世界上老龄化最严重的国家之一，其法律制度比较完备，1963 年通过的《社会福利法》，设立了老年人长期照护机构。1982 年颁布了《老人保健法》，老年人的养老重心逐步向“居家养老、护理照料”转移。1989 年颁布了号称“黄金计划”的《高龄老人保健福利推进 10 年战略计划》，各种老年公寓、老年人活动室、老年人医院相继建立。2000 年正式实施的《护理保险法》，开始了长期照护保险制。

　　主张居家式的家庭养老服务，主要养老模式包括日间照顾中心、养老院、老年福利中心和老年公寓，每一种模式都针对不同的人群，分别为需要进行日常生活照顾的失能老年人提供服务、为福利中心辖区内的老年人提供健康教育、体检和家庭指导等服务以及为生活能够自理的老年人提供照护服务。突出特点是根据老年人的不同身体状况、需求和经济负担状况划分护理分级。

　　日本在养老资金方面实行长期照护保险，为强制性医疗保险，大部分费用由医疗保险基金支付。老年照护的费用主要来源于保险费用和公费承担 90% ，老年人只承担剩余的 10%。在提供服务方面，日本养老机构都设有专门的老年病房，配有专业医师和全职护士，老年人在经医生诊断同意后就可在病房内接受专门的、长期的治疗和照料。并且有专门的医护人员“介护士”提供照料和护理等服务。在养老方面，设有社区型的长寿村等集中性养老区域，并有志愿者提供长期居家养老志愿服务。

　　3．澳大利亚

　　澳大利亚的老年健康保障体系经历了两次调整: 第一次是将在医院长期“压床”的患者分流到护理院; 第二次是在1980 年，政府在全国实行“家庭和社区照料”计划，开始强调家庭与社区照护的重要性，使养老模式由机构养老转向社区养老，社区照料也成为澳大利亚老年人目前首选的养老方式，其主要养老模式是居住式和居家式照护服务。

　　居住式的服务对象是经过评估无法在家进行生活的老年人，居住在养老院、老年公寓或康复中心等。居家式的服务包括提供居家养老和社区养老的服务以及对相关服务的延伸照护和护理。1997 年，《老年保健法案》的通过，不仅为老年人的保健提供了法律保障，同时还明确了政府职责。其最主要的特点是形成了良好的社会竞争机制，使服务提供者通过竞争提高服务质量，降低政府支出。澳大利亚拥有较为健全的养老保险制度，由全面养老金制度、职业年金制度和个人储蓄性商业保险制度 3 种保险制度维系养老保险体系的正常运行，医疗经费主要来源于政府拨款。

　　在提供服务方面，澳大利亚的老年护理院采取分等级的护理方式，设立了老年照护评估组，对老年人的医疗需求和心理需求进行评估，找到最适合老年人的照护方式。在养老机构内还配有专业营养师，老年人入住养老院以后，有专门的物理治疗师根据老年人各自不同的状况制订康复计划。在养老方面，澳大利亚重视家庭养老，采用家庭医生负责制。家庭医生每周到机构看望老年人一次，对老年人的身体进行评估。自配人员进行家庭护理者可以得到一定的现金补贴，国家并为其提供休假等福利。

　　4．德国

　　德国的老龄化问题在 1990 年引起了政府和社会的关注。

　　德国国会成立社会福利部，筹建了德国的六大社会福利组织，并进行管理。至今，每个社会福利组织都拥有自身的老年公寓、老年护理院和老年护理培训学校等一系列配套设施，成为世界上最早建立公共养老体系的国家。

　　其主要养老模式有居家养老、机构养老、专家照料院和老年照护院。居家养老包括上门护理、日间照料和监护式公寓; 机构养老是指提供一般医疗、护理和照顾的养老院; 专家照料院由专业人员为失能、半失能老年人提供服务; 老年照护院为 65 周岁需要进行康复治疗的老年人提供服务。

　　其主要特点是鼓励居家养老，形成了“以居家养老为主体，依托社会服务，机构养老为支撑”的长期照护原则。德国的养老金由法定养老保险、企业养老保险和私人养老保险按照大约 70% 、20% 和 10% 的比例进行支付。采用直接让保险机构支付的模式，组织养老、医疗、卫生、管理等相关领域的人员进行跨学科讨论、学习、评估与资源整合，保证合理分配。在提供服务方面，设有专门的老年护理培训学校，为失能老年人培养专门的医护人员，形成老年护理专科。

　　养老机构里的一般助理护士只协助专业医护人员对老年人进行护理，不能单独执业; 院长更是要由受过高等护理教育和管理专业训练的人担任。在养老方面，通常为社区型养老，除了有专门的老年公寓外，还设有老年人村，有自己的独处空间，生活在群居的大家庭中。并通过在住宅区内建立“社区服务网络”随时为老年人提供家政服务、医护服务和其他社会服务等。

　　国外“医养结合”养老模式对我国的经验启示

　　1．建立居家养老为主的家庭养老模式

　　在我国传统“孝”文化及“养儿防老”的传统家庭养老模式影响下，大部分老年人倾向于家庭的居家养老。通过对发达国家养老模式的研究，可以看出每一个国家的养老模式都脱离不开居家养老，借鉴美国社区养老、居家养老和澳大利亚的家庭医生巡诊经验，结合我国的传统，可以建立“居家为主、模式多样”的养老模式。并将农村与城市区别开，在农村除了家庭自身满足养老需求外，还要建立以周边几个村为整体的社区服务站，服务站设诊所，为老年人提供专门服务，并为行动不便的老年人提供家庭上门服务; 城市中每个小区都设有诊所，每一个街道内设有社区医院，实行家庭养老与社区居家养老相结合的模式，可以通过社区医院满足老年人的基本医疗需求，实现家庭养老的“医养结合”。

　　2．形成政府主导、多方参与的筹资模式

　　根据国外发达国家的经验，养老服务所需的资金大部分来源于保险、政府财政拨款，极少部分是个人缴纳，并且一些社会救助和福利组织还会提供养老和医疗的社会化服务。而我国养老服务业发展相对比较缓慢，面对养老和医疗所需要的高额资金，首先，需要加大政府财政投资力度; 其次，需要动员全社会的力量加入到养老服务产业中，政府需要制订相关政策或采取一定的措施，鼓励社会资本参与到政府建设或自己独立建设的“医养结合”养老机构中; 最后，鼓励社会福利、社会救助组织开展与“医养结合”相关的服务。最终形成政府主导，企业或个人等社会资本、社会福利与救助组织以及老年人自身共同参与的筹资体系。

　　 3．建立完整的法律体系

　　我国在社会保障方面的法律很少，尤其在养老和医疗方面更是少之又少。根据各国立法先行的原则，德国和日本的养老模式拥有完备的法律制度，且德国是第一个通过制定法律实现社会保障的国家。由此可见，我国需要从以下几个方面做出努力: 首先，需要国家制定相关领域的法律或在原有法律的基础上进行增补、修改，国务院制定相关行政法规，各省、地区制定适合本地区实际情况的地区性法规; 其次，需要政府卫生、民政等相关部门对其负责的领域，制定更加具有规范的政策和部门规章; 最后，保险领域需要增加对养老照护方面的相关险种。形成具有中国特色的、完善的社会保障法律体系，对“医养结合”模式的实施、机构的建立、人员的配备、资金的筹备等做出明确的规范并加以制度化。

　　4． 建立相关护理保险机制

　　国外“医养结合”服务资金大部分来源于保险，而保险更加注重对老年人护理、照料的投入，如: 日本的护理保险和德国的长期照护保险机制。我国虽然为居民和职工提供养老和医疗保险，但养老保险仅仅限于退休后发放一定数额的养老金，医疗保险也只限于职工或居民负伤、生病住院等方面的保障，商业医疗保险也只是根据投保的重大疾病等险种发生时才给予保障。因此，还需要对护理保险的建设加以重视，建立新的长期护理保险制度。需要政府在提供的保险服务中增设护理保险条目，或者制订相应的法律法规指导商业保险机构增加护理保险相关服务，鼓励居民购买相关保险，并对设有该险种的商业保险机构给予税收优惠等政策支持，对购买的个人给予一定的资金补助。

　　5．培养专门的医护人员

　　老年人的养老护理不同于单纯的照顾起居、诊疗，需要专门的医护人员，而发达国家的“医养结合”养老模式的建设中，德国为培养专业护理人员设立了老年护理培训学校和日本的“介护士”培养，都为我国培养具有“医疗、照料、看护、照顾”的专门医护人员提供了经验。

　　首先，由专门的医院对相关医护人员进行定期的技能培训和考核，使其掌握最新的专业技能和服务动态; 其次，医院与医学院校合作，由相关高级医护人员定期到学校授课，医学生到医院老年病房或相关养老机构实习; 最后，政府加大财政投入，鼓励医学院校设立相关专业或开设专门课程，同时对设有这类专业的医学院校的学生进行补贴，或设立专科学校专门培养此方面的人才，使服务更加专业化。

 　　通过对美国、日本、澳大利亚和德国相关“医养结合”养老模式介绍，可以将国外的“医养结合”养老模式的特点总结为:资源的整合性、服务的连续性、养老的集中性、法律的完备性和医护人员的专业化。“医养结合”养老模式可以看作是解决中国养老与医疗相分离问题的新思路，通过借鉴外国经验，结合我国国情，从养老方式、筹资模式、法律体系及相关机制构建和专业人才培养等方面得出经验启示，指导我国“医养结合”养老模式的进一步发展。但由于国内的研究起步晚，理论还不成熟，相关材料不够系统、明确，缺乏支持的力度，对基础理论研究还不够深入，这是今后努力的方向。