医养结合将医疗卫生与养老服务相结合,通过资源整合最大限度满足老年人健康养老服务需求,是提升我国养老服务体系质量与效率的重要突破口。经过多年的发展,国内医养结合相关研究和实践取得了长足的进步,但是也存在一些问题和挑战,主要表现在医养结合形式单一,医养结合产业体系不完整,产业链偏短;服务提供主体单一,资金保障能力不强;医养结合资源分布不平衡,主要为城乡差别较大,基层医疗卫生机构的服务能力与资源不足等。笔者对国外的特色养老服务模式进行分析和梳理,期望为我国医养结合相关问题的解决及发展方向提供一些思路。
国外特色养老服务模式介绍
(一)美国:拥有基于PACE 模式高度整合的养老服务网
PACE 是一种针对美国老年人的养老医疗护理服务模式,主要为高龄、需要长期照护的老年人在社区提供医疗及照护服务,服务内容包含医疗、康复以及社会支持性服务。它成功地把短期医疗与长期照护服务结合起来,使得需要照护的高龄老人能够长期在社区生活,一定程度上免去长期住院的痛苦。PACE 模式的主要特点在于资源与资金的高度整合和运行的灵活性。PACE 将医疗资源和长期照护资源高度整合,融预防保健、基本医疗、长期照护以及急救服务等为一体,实现了为体弱多病、有长期照护需求的老年人提供“一站式”服务,给予老年人及其家庭极大的便利,是医疗卫生与养老服务较为理想的结合方式。PACE 统筹整合了医疗保险和医疗补助的资金,也吸纳了一部分社会资本,然后通过市场化运作,以“按人计价”的方式将一部分服务项目付费委托给其他服务机构,受托机构之间形成的竞争关系进一步促进了服务水平的提升和服务内容的多样化。
(二)英国:福利制国家养老模式转型的代表
英国作为传统的福利制国家,“从摇篮到坟墓”的社会保障制度给中央和地方财政造成了极大的负担,同时以政府为供给主体的运作机制一定程度上影响了服务质量的提高。自20 世纪90 年代以来,英国社会服务的“准市场机制”建立,社会资本、志愿组织等开始充当服务供给者,政府转向政策制定者、监管者和服务购买者的角色,当前英国地方政府建设运营的医疗和护理机构占比已经较低。英国逐渐由传统的政府主导型福利模式转变为混合型福利模式,服务提供主体多样化,极大丰富了医疗和养老服务的项目和种类,更好地满足了老年人的服务需求。
英国养老服务包括居家养老服务、日间照护服务、老年公寓以及养老院(护理院)四种类型,按照年龄段、自理能力、照护时间长短、家庭支持程度的差异,不同需求的老年人及其家庭均可以找到相应的服务,覆盖范围非常广泛。英国有完备的健康养老配套法律和标准作为支撑,保证了养老服务领域有序、规范,也有严格的监督管理体制作为保障。同时,英国各个养老机构在设计上充分考虑老年人的特殊需求以及隐私保护,注重个性化的精细服务。越来越重视社区养老,将更多的医院医疗护理转变为社区护理也是英国养老服务体系发展的一大趋势。
(三)德国:具有长期照护保险保障下的养老模式
与英国相似,德国也是在福利国家紧缩的时期做出改变,建立了长期护理保险体系。受文化影响,德国传统上认为养老、长期护理应是家庭责任,社会政策只是辅助作用,但由于老龄化程度的加深,女性劳动力的社会参与率上升,家庭养老负担进一步加重,社会救助资金也难以为继,德国才逐渐提升了政府在长期护理体系中的地位,同时拓宽筹资渠道,建立长期照护保险体系。
德国长期照护保险体系分为社会长期护理保险制度、私人长期护理保险制度以及补充护理保险制度。长期护理保险在组织架构方面实施与医疗保险制度相衔接的政策,这也意味着凡是按照法定强制义务必须参加医疗保险的居民必须同时强制参加长期护理保险,强制性的特征为德国长期照护保险乃至长期照护服务体系提供了保障。长期护理保险制度的一大创新体现在将家庭成员的照护服务纳入长期护理的保险范围,这意味着家庭中照护主体可以从长期照护行为中得到一定的回报(长期照护金),一定程度上可以刺激家庭养老主体的积极性,缓解机构养老的压力。
(四)澳大利亚:ACAT 统筹下的老年护理系统
澳大利亚老年护理系统在老年护理评估小组(简称ACAT)统筹下,根据提供主体的不同分为基于医院的老年护理和非医院老年护理。基于医院的老年护理包含急性护理(急诊科、急性老年病科以及老年骨科)、亚急性护理(老年人健康评估等)、日间治疗单元和老年病门诊,而非医院老年护理则包括过渡期护理计划、联邦家庭支持计划、家庭护理包计划以及机构护理(养老院)。ACAT 一般由老年病学专家、护士、理疗师、营养师以及其他相关的社会工作者组成,负责对申请护理的老年人健康状况进行评估,并帮助他们及其照顾者获得适当水平的、连续性的支持和帮助。ACAT 的存在使得澳大利亚的老年护理更加精准高效,节省了大量的医疗服务资源,是一种效益较高的老年护理资源管理运作方式。
对我国构建医养结合的健康养老体系的启示
(一)应继续着力引入社会资本参与健康养老体系建设,实现养老主体的多元化。随着我国老龄化的逐步加重,人口红利逐渐消失,“养儿防老”社会观念的逐渐转变,家庭养老的压力将进一步增大,供需矛盾加深。在这种情况下,一方面应该继续着力引入社会资本参与健康养老体系建设,让政府转向政策制定者、服务购买者和监管者的角色,建立专门机构进行养老服务的统筹和购买,另一方面应该给予家庭养老主体更多的支持和帮助,可以设立专门的家庭长期照护基金,在对家庭养老主体的相关行为进行审查的基础上按期发放一定的补贴,刺激家庭长期照护者的积极性,提升资金的利用效率。
(二)建立独立的长期护理保险制度体系,保持稳定的筹资来源。我国已经在河北省承德市、吉林省长春市以及上海市等多个地区进行了长期护理保险制度试点,但是在形式上多依托于医疗保险实现筹资,少有独立筹资的尝试。德国社会长期护理保险制度建立的20 多年的时间里,缴费率从1.7%上涨到2.55%,且仍然有进一步上涨的可能。因此,依托医疗保险筹资并不是长远之计,我国在长期照护保险制度建立之后必定会面临缴费率上涨的风险,考虑到长期护理保险强制性与高覆盖的特征,这意味着该制度需要稳定的筹资来源。未来可通过社会保险缴费率的结构性调整获得护理保险筹资的来源空间,如夯实养老保险的缴费基数并降低养老保险的费率,或下调医疗保险社会统筹部分和个人账户的费率并将此空间平移给新建的长期护理保险制度。尽管第二种做法也与医保基金相关,但是调整筹资结构的做法意味着长期护理保险制度不是医疗保险制度的附庸,而是一项完全独立的制度。在长期护理保险还没有完全建立和成熟时可以考虑与医保基金共同筹资,但是正式建立之后,应该与医保基金划清界限,同时也要厘清与养老保险之间的关系,并充分考虑参保者的经济负担和参保意愿。
(三)推进养老服务项目的精细化,因地制宜发展医养结合体系。借鉴美国的PACE 模式以及澳大利亚的ACAT 统筹方案,在对我国的老年医疗和护理需求进行准确调研、分析把握之后,将不同的服务需求进行分层和归类,建立有针对性、多层次、连续的服务体系。同时也要关注东西部地区之间、农村城市之间的老年人身体健康状况、自我照料能力、家庭支持状况、可获取和支配的资源状况的差异,因地制宜配置医疗服务及健康照护人员和设施设备。加强健康养老从业者的专业知识教育,可以考虑在大学开设相关专业,培养养老服务相关的人才,提升服务的质量和可及性。
(四)进一步完善健康养老相关的法律法规,规范供需双方主体行为。随着社会资本的大量涌入和服务模式的多样化,需要通过立法来维护供需双方的合法权益,规范双方的主体行为。立法主要明确允许进入健康养老领域提供服务的主体特征与资质,服务范围和种类,主要权利与义务,同时要根据健康养老服务体系设计的实际状况规定各个职能机构的范围划分,实现服务的广泛性和连续性。
（来源：中国人口报 张云钒、张研）